POTWIERDZENIE WOLI
PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/
ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ
NA ROK SZKOLNY 2021/2022
Imiona i nazwiska rodziców/prawnego opiekuna
matka dziecka: ……………………….……………………………………………………………….
ojciec dziecka: …………………………………………………………………………….…………..
prawny opiekun:………………………………………….……………………………………………
potwierdzam wolę przyjęcia mojego dziecka
………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
…………………………………………………………………………………………………………..
(numer PESEL dziecka)
do:
- Przedszkola Publicznego Nr ………. w Szczecinie
- Oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej Nr …….. w Szczecinie*,
do którego zostało zakwalifikowane i oświadczam, że dziecko będzie uczęszczało do ww. przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w roku szkolnym 2021/2022.
Jednocześnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z:
1)usług przedszkola według poniższego grafiku:
- a) w poniedziałek, w godzinach od godziny ……………………..do godziny ………………………
b) we wtorek, w godzinach od godziny …………..…………….. do godziny …………….…….….
c) w środę, w godzinach od godziny …………………………….do godziny………………………
d) w czwartek, w godzinach od godziny …………………….…..do godziny ………………………
e) w piątek, w godzinach od godziny ……………………………do godziny ………………..……
2) z dziennego wyżywienia:
- a) w poniedziałek w ilości …………………… posiłków, tj. ……………………………………………………………………
b) we wtorek w ilości ..……………………. posiłków, tj. …………………………………………………………………………
c) w środę w ilości ………………………….posiłków, tj. …………………………………………………………………….
d) w czwartek ilości …………………….…posiłków, tj. ……………………………………………………………………………
e) w piątek w ilości ………………………… posiłków, tj. …………………………………………………………………………
Szczecin, …………………………. ………………………………………………………
(data) podpis rodziców/prawnego opiekuna
*właściwe wypełnić
