Potwierdzenie woli – wzór

Bez kategorii

POTWIERDZENIE WOLI

PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/

ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

NA ROK SZKOLNY 2021/2022

 Imiona i nazwiska rodziców/prawnego opiekuna

 

matka dziecka: ……………………….……………………………………………………………….

 

ojciec dziecka: …………………………………………………………………………….…………..

 

prawny opiekun:………………………………………….……………………………………………

 

potwierdzam wolę przyjęcia mojego dziecka

 

………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko dziecka)

 

…………………………………………………………………………………………………………..

(numer PESEL dziecka)

 

do:

  • Przedszkola Publicznego Nr ………. w Szczecinie
  • Oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej Nr …….. w Szczecinie*,

do którego zostało zakwalifikowane i oświadczam, że dziecko będzie uczęszczało do ww.     przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w roku szkolnym 2021/2022.

 Jednocześnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z:

1)usług przedszkola według poniższego grafiku: 

  1. a) w poniedziałek, w godzinach od godziny ……………………..do godziny ………………………
    b) we wtorek, w godzinach od godziny …………..…………….. do godziny …………….…….….
    c) w środę, w godzinach od godziny …………………………….do godziny………………………
    d) w czwartek, w godzinach od godziny …………………….…..do godziny ………………………
    e) w piątek, w godzinach od godziny ……………………………do godziny ………………..……

2) z dziennego wyżywienia:

  1. a) w poniedziałek w ilości …………………… posiłków, tj. ……………………………………………………………………
    b) we wtorek w ilości ..……………………. posiłków, tj. …………………………………………………………………………
         c) w środę w ilości ………………………….posiłków, tj. …………………………………………………………………….
         d) w czwartek ilości …………………….…posiłków, tj. ……………………………………………………………………………
         e) w piątek w ilości ………………………… posiłków, tj. ………………………………………………………………………… 

Szczecin, ………………………….                                              ………………………………………………………

                         (data)                                                     podpis rodziców/prawnego opiekuna

 

*właściwe wypełnić